הפרעת קשב ותפקודים ניהוליים / ביצועיים

כתבה: אריאלה כהן

אחד הנושאים שעולים שוב ושוב בהקשר של הפרעת קשב הוא קשיים ב-"תפקודים ניהוליים/ביצועיים" – executive functions. מאמר זה מבהיר מהם התפקודים האלו, מהם הקשיים וכיצד הם משפיעים על התפקוד היומיומי של אדם  עם הפרעת קשב.

 

מהם תפקודים ניהוליים/ביצועיים?

זהו אוסף של כישורים קוגניטיביים גבוהים שמאפשרים לנו לבצע מטלות שגרתיות ומטלות מכוונות מטרה. כישורים אלו כוללים:

תכנון והתארגנות

להתחיל בזמן ולסיים בזמן

תיאום ותזמון בין כמה תהליכים

סדר וארגון במרחב

הסקת מסקנות והפקת לקחים

הערכת תוצאות עתידיות

פתרון בעיות

ניטור עצמי

גמישות מחשבתית והתנהגותית

יכולת להסתגל לתנאים משתנים

מוטיבציה עצמית לאורך זמן

שליטה בדחפים וברגשות

ניהול יחסי אנוש תקינים

יש לציין כי התפקודים הניהוליים/ביצועיים מתחילים לבוא לידי ביטוי בצורתם הבסיסית כבר בגילאי הגן; וככול שהילד מתבגר, הם משתכללים והופכים להיות חשובים יותר ויותר.

במחקרים רבים נמצא כי התפקודים הניהוליים/ביצועיים מהווים חלק חיוני וקריטי להשגת הצלחה בלימודים אקדמיים, אפילו יותר ממנת המשכל  IQ.

אצל רוב האנשים הכישורים האלו הם מולדים ומופעלים בצורה אוטומטית מבלי שיש צורך לחשוב עליהם. לפיכך, אנחנו לוקחים אותם כמובנים מאליהם ומצפים לראותם גם אצל אנשים עם הפרעת קשב. אבל אצלם הכישורים האלו לא באים באופן טבעי, וגם כשהם מופעלים, הם לא תמיד יתאימו לנסיבות או שיופסקו בטרם עת.

הרקע הנוירולוגי

הפרעת הקשב פוגעת בכל הכישורים שצוינו למעלה. אדם עם הפרעת קשב יודע מה צריך לעשות, אך לידע הזה אין כל ערך ללא היכולת להוציא אותו לפועל.  מי שמביא את הידע לכלל ביצוע אלו התִפקודים הניהוליים/ביצועיים, ש"יושבים" באונה המוחית הקדם-מצחית – זהו המקום שבו משתמשים בידע. והרי זאת בדיוק הלקות הנוירולוגית של אנשים עם הפרעת קשב –  תִפקוד ירוד של האונה המוחית הקדם-מצחית ושל הרשתות העצביות שמחוברות אליה.

ראסל בארקליי טוען כי שלהפרעת קשב יש שתי פנים: הפן האחד הוא הקשיים בוויסות עצמי של התנהגות, דיבור ורגשות; והפן השני הוא הקשיים בתפקודים הניהוליים/ביצועיים. לתפיסתו, מדובר בשני ביטויים של אותה הפרעה, בדומה לשני צדדים של אותו מטבע.

הקשיים בתפקודים הניהוליים/ביצועיים נובעים מ-4 ליקויים נוירולוגיים עיקריים:

קושי בעיכוב תגובות

האמצעי העיקרי לעיכוב תגובה הוא "דיבור עצמי". אצל ילד קטן הדיבור העצמי הוא חיצוני ושומעים אותו, וככול שהילד מתבגר, הדיבור הופך לפנימי ובלתי מודע.  הדיבור העצמי מאפשר הרגעה עצמית, שיקול דעת ותכנון התגובה.  בגלל האימפולסיביות, אדם עם הפרעת קשב אינו מספיק לדבר עם עצמו – הוא קודם כול מגיב ורק אחר כך חושב.

הקושי בעיכוב תגובה בא לידי ביטוי בכל סוגי התגובות:

קשב (מוסחות, קושי להתרכז, חולמנות…)

דיבור ותנועה (פטפטנות, היפראקטיביות, חוסר שקט פנימי…)

התנהגות (אימפולסיביות, פליטות פה, קושי לציית לחוקים ולדמויות סמכות…)

רגשות (התפרצויות, חשיבה בשחור/לבן, תחושות אשמה…)

 

קושי בסדר וארגון

הקושי הזה נובע מתפיסה ויזואלית-מרחבית לא תקינה ויש לו 2 צורות ביטוי:

קושי בהתמצאות – כמו: קושי ברכישת כיוונים, איבוד חפצים, בלאגן.

מגושמות – המוטוריקה תקינה, אך השליטה במוטוריקה לקויה. כתוצאה מכך אנו רואים קשיים במוטוריקה עדינה וגסה, כמו: קשיי כתיבה, קשיים בשיווי משקל, תנועות מסורבלות.

 

קושי בניהול זמן

הקושי הזה נובע מתפיסת זמן לא תקינה – לאנשים עם הפרעת קשב יש ליקוי במודעות שהזמן חולף.  בארקלי קורא לתופעה זו "עיוורון ביחס לזמן". הליקוי הזה מתבטא ב-3 תחומים:

קושי בארגון הזמן – אנשים עם הפרעת קשב מתקשים לאמוד את משך הזמן שיידרש לביצוע מטלה כלשהי, וכתוצאה מכך הם לא מקצים את הזמן הנכון לכל אחד משלבי המשימה, למשל: הם לא יספיקו לענות על כל השאלות במבחן. הם גם מתקשים לתפוס כמה זמן נשאר עד תאריך היעד – מבחינתם אין הבדל של ממש בין חודש לחודשיים. כתוצאה מכך, לעתים קרובות הם לא עומדים בדדליין.

קושי בתפיסת עבר-הווה-עתיד – אנשים עם הפרעת קשב תופסים את הזמן בצורה פשטנית: "עכשיו" או "לא עכשיו". לכן הם מתקשים במעבר ממצב אחד למצב אחר – המעבר הוא בדיוק נקודת החיבור בין מה שהיה לבין מה שעומד להיות. כתוצאה מכך יש להם קושי להסתגל למצבים חדשים.  תוצאה נוספת היא שהם מתקשים ללמוד מניסיון קודם, שלהם או של אחרים, על מנת לתכנן יותר נכון את העתיד.

קושי בתפיסת רצף – רצף הוא מספר פעילויות שמתרחשות זו אחר זו.  לאנשים עם הפרעת קשב קשה לתפוס שהשלם (המשימה) מורכב מהרבה חלקים קטנים שמתבצעים בפרקי זמן עוקבים (שלבי הביצוע). מבחינתם, המשימה היא יחידה אחת שלמה וענקית שאינם מסוגלים להתמודד איתה. במקרים אלו נראה הצפה רגשית שמתבטאת בהתפרצות ו/או בהימנעות מהמשימה.

 

קשיים בזיכרון

הקושי המרכזי הוא בזיכרון העבודה, אותו זיכרון מצומצם לזמן קצר, שמאפשר לנו להמשיך לבצע את העבודה שאנו מבצעים. לזיכרון העבודה של אנשים עם הפרעת קשב יש קיבולת קטנה יותר ב כ-30% ביחס לנורמה. מגבלה זה גורמת להרבה קשיים בהרבה תחומים,

למשל: קושי להעתיק מהלוח, קושי לבצע הוראה מורכבת (מספר שלבים), קושי לקבוע סדר עדיפויות, קושי לקבל החלטות, ועוד.

 

השלכות על התפקוד בחיי היומיום

המודל המוכר ביותר שמתאר את הקשיים הניהוליים/ביצועיים אצל אנשים עם הפרעת קשב, הוא זה של דר' תומס בראון. דר' בראון מחלק את התפקודים הניהוליים/ביצועיים ל-6 אשכולות, אשר עובדים יחד בצירופים שונים ומשתנים, לרוב באופן אוטומטי ומבלי שנהיה מודעים לכך.

אשכול התנעה

קשיים ביכולת לארגן משימות וחומרים, לאמוד זמן, לקבוע סדרי עדיפויות ולהתחיל בביצוע העבודה.
דחיינות היא אחד המאפיינים העיקריים של אנשים עם הפרעת קשב. הם דוחים הכול עד לרגע האחרון, גם משימות שחשובות להם,. בדרך כלל הם מסוגלים להתחיל רק כאשר הם מגיעים למצב חירום.

אשכול מיקוד

קשיים ביכולת להתמקד במשימה ספציפית לאורך זמן (ריכוז) ולהעביר את תשומת הלב למשימה אחרת כאשר זה מתבקש.
מוסחות, גם היא מאפיין עיקרי של אנשים עם הפרעת קשב. הם מוסחים בקלות, לא רק ע"י מה שקורה מסביבם, אלא גם ע"י מחשבות שמתרוצצות במוחם. אחת המיומנות החשובות שנפגעת ע"י מוסחות היא הבנת הנקרא. לעיתים קרובות הם צריכים לחזור ולקרוא טקסט כמה פעמים על מנת להבין ולזכור את התוכן. מיומנות נוספת שנפגעת היא ניהול שיחה – לא ניתן לשוחח עם אדם אחר מבלי להתרכז ולהבין את מה שהוא אומר.

אשכול מאמץ

היכולת לווסת את רמת הערנות על פי הצורך ולשמור על עוצמת המאמץ ומהירות העיבוד לאורך זמן.
אנשים עם הפרעת קשב משתעממים ומתעייפים בקלות. כאשר משימה נמשכת מעבר לשלב הראשוני והמרגש, הם מתקשים להמשיך ולשמור על אותה אנרגיה מנטלית ומתחילים "למרוח" את הזמן. בשל כך, הרבה פעמים הם אינם מצליחים לסיים את המשימה במועד.

אשכול רגש

היכולת לנהל תסכולים ולווסת רגשות.
למרות שקושי בוויסות רגשות אינו תסמין רשמי של הפרעת קשב, רוב האנשים עם הפרעת קשב מתקשים להתמודד עם כעס, חששות, אכזבות ותסכולים אחרים. לעיתים קרובות רגשותיהם "עולים על גדותיהם", משתלטים על המחשבות ואינם מאפשרים להמשיך בביצוע המשימה.

אשכול זיכרון

היכולת להשתמש ביעילות בזיכרון עבודה ולהיזכר בידע קודם.
אנשים עם הפרעת קשב זוכרים היטב דברים שקרו בעבר הרחוק, אך הם נוהגים לשכוח איפה הניחו חפצים יומיומיים, מה אמר להם אדם אחר ומה הם התכוונו לענות. כמו כן, בהרבה מקרים הם מתקשים לשלוף מידע שלמדו בעבר, כאשר הוא נדרש.

אשכול פעולה

ניטור עצמי וויסות ההתנהגות בהתאם לנסיבות.
אנשים עם הפרעת קשב מתקשים לשלוט במה שהם עושים ובמה שהם אומרים. הם מגיבים באימפולסיביות, אומרים מה שעולה להם בראש וקופצים למסקנות מוטעות עוד לפני שיש בידם כל המידע הרלבנטי. הרבה פעמים ההתנהגות שלהם אינה מתאימה לסיטואציה.

עוד יש לציין כי הקשיים בתפקודים הניהוליים/ביצועיים משפיעים גם על התקשורת הבין-אישית ופוגעים באופן משמעותי במיומנויות החברתיות. הדיון בנושא קשיים חברתיים חורג מנושא מאמר זה.

 

לסיכום, אני מבקשת להדגיש 3 דברים:

האחד, במאמר זה הצגתי "סל קשיים" נרחב ביותר, אך לא לכל האנשים עם הפרעת קשב יש את כל הקשיים. בהחלט יתכן שאצל אדם מסוים לא יימצאו בכלל חלק מן הקשיים שצוינו.

השני, מאמר זה מתייחס לקשיים עקב הפרעת קשב בלבד. אם יש בנוסף גם לקויות למידה, הפגיעה בתפקודים הניהוליים/ביצועיים עלולה להיות עוד יותר משמעותית.

השלישי, תפקודי ניהול ביצוע אינם משתפרים כתוצאה מנטילת ריטלין או טיפול תרופתי אחר. מדובר בכישורים שיש ללמוד אותם ולתרגל אותם עד שיהפכו לאוטומטיים. המסגרת המתאימה ביותר לרכישת תפקודים ניהוליים/ביצועיים היא אימון ייעודי לאנשים עם הפרעת קשב – ADHD Coaching.

 

מקורות:

The Important Role of Executive Functioning and Self-Regulation in ADHD – http://www.russellbarkley.org

The Brown Model of ADD/ADHD

http://www.drthomasebrown.com

About Executive Functioning

http://www.edgefoundation.org

 

 

כתבה: אריאלה כהן
מאמנת מומחית להתמודדות עם הפרעת קשב

למידע נוסף – התקשרו אליי 050-8526433

מוזמנים לבקר באתר שלי addcoach.co.il

ובדף הפייסבוק שלי facebook.com/AriellaCohen.ADHDcoach